Online gift

Multiple sclerose en kinderen

Pediatrische multiple sclerose (PMS) gold lang als een curiositeit en werd pas bij het begin van de 21e eeuw ernstig genomen. Door de relatieve zeldzaamheid ervan bleef PMS zowel voor de neurologische gemeenschap als voor de farmaceutische industrie tot op vandaag een aspect van multiple sclerose (MS) waaraan nauwelijks aandacht werd besteed.

In 1922 leverde Wechsler een eerste bijdrage aan de bewustwording van het probleem. In zijn publicatie gaf hij een overzicht van 73 beschreven gevallen sinds het begin van de 20e eeuw en had hij het over 12 kennelijk onbetwistbare gevallen. Hij besloot dat PMS zeldzaam is en de diagnose ervan moeilijk te stellen is, maar dat de aandoening zonder twijfel bestaat. In 1946 stelde Carter 79 gevallen voor. Hij was van mening dat PMS zich voordoet bij bijna 10% van de MS-patiënten. Hij stelde vast dat PMS zelden optreedt tussen 10 en 15 jaar en veel vaker voorkomt tussen 16 en 17 jaar. Hij suggereerde dat jonge kinderen « beschermd » zijn tegen PMS, maar die bescherming verliezen door veranderingen van het immuunsysteem tijdens de puberteit.

De puberteit, een scharnierperiode

Sindsdien worden regelmatig anekdotische gevallen gepubliceerd, die ons doen inzien dat PMS een reëel probleem vormt. Deze observaties tonen aan dat de aandoening voorkomt in alle landen (zelfs bij Afro-Amerikanen), dat de eerste symptomen kunnen optreden vanaf het eerste levensjaar en dat de diagnose moeilijk te stellen is door het feit dat zowel de radiologische als klinische symptomen kunnen verschillen van degene die worden waargenomen bij volwassenen. Dit verklaart waarom de definitieve diagnose van PMS doorgaans pas na enkele jaren wordt gesteld, terwijl de diagnose van MS bij volwassenen geregeld wordt bevestigd in de maanden die volgen op de eerste raadpleging.

Per definitie uit PMS zich vóór de leeftijd van 18 jaar. Bij ons weten werd de jongste patiënt (eerste symptomen op de leeftijd van 13 maanden) ter sprake gebracht in een publicatie uit Japan. De prevalentie van PMS moet nog worden verduidelijkt, maar het lijkt erop dat ze ongeveer 5% van alle gevallen van MS vertegenwoordigt. Een interessante vaststelling is dat PMS heel zelden optreedt vóór de leeftijd van 10 jaar. In dat geval heeft ze zowel betrekking op jongens als meisjes. In de jaren die volgen op de puberteit, stellen we echter een progressieve stijging vast van het aantal gevallen bij vrouwen, net zoals er een overwicht is bij volwassen vrouwen rond 18 jaar (V/M: 3/1). De puberteit is dus een scharnierperiode wat betreft het risico en het seksuele dimorfisme van PMS.

Sinds het midden van de 19e eeuw is de leeftijd van de puberteit geleidelijk en regelmatig afgenomen, vooral bij meisjes, bij wie de leeftijd van de eerste menstruatie (menarche) is gedaald van 16 jaar in 1850 tot 14 jaar in 1900 en 12,5 jaar vandaag. Deze daling van de leeftijd van de menarche zorgt ervoor dat meisjes nog meer worden blootgesteld aan het risico om MS te ontwikkelen, en ligt deels aan de basis van de stijging van het aantal gevallen van MS bij vrouwen sinds het einde van de 20e eeuw.  

Vrouwelijke predominantie

De oorzaken van dit verschijnsel zijn complex en hebben te maken met genetische en omgevingsfactoren, waaronder voedings- en toxische factoren. De meest voor de hand liggende genetische risicofactor is de jonge leeftijd van de moeder toen zij haar eerste menstruatie kreeg. De omgevingsrisicofactoren zijn dezelfde als bij volwassenen: zwaarlijvigheid, passief roken, klierkoorts, hypovitaminose D, enz. Op voedingsvlak werken onze huidige gewoonten duidelijk de zwaarlijvigheid bij jongeren in de hand. De vetweefsels produceren een hormoon, leptine genaamd, dat het begin van de puberteit bevordert. Dit hormoon heeft eveneens een stimulerende impact op het immuunsysteem en bevordert de ontwikkeling van MS. Bij meisjes neemt de productie van leptine niet af na de puberteit en blijft het risico bestaan, terwijl bij jongens de aanmaak van dit hormoon stopt zodra testosteron wordt afgescheiden. Dit verschil verklaart deels de vrouwelijke predominantie van MS. Op het vlak van hypovitaminose D werd aangetoond dat hoge vitamine D-waarden bij PMS de frequentie van de opflakkeringen en het ontstaan van MRI-actieve letsels verminderen. Vitamine D zou een goedkope behandeling kunnen zijn die bovendien goed wordt verdragen. Wat de toxische omgevingsfactoren (ecotoxiciteit) betreft, worden vooral twee chemische stoffen met de vinger gewezen: bisfenol A en ftalaten. Ze zijn allebei verwerkt in talrijke voorwerpen die wij dagelijks gebruiken: van babyflesjes tot bierblikjes. Deze moleculen zijn remmers van de geslachtshormonen (endocrine-disrupting chemicals: EDC), waarvan het nadelige effect op de ontwikkeling van het kind, en onder meer op het ontstaan van borstkanker, werd aangetoond.

PMS wordt opgesplitst in een juveniele (vóór 10 jaar) en een adolescente vorm (van 11 tot 18 jaar). De tweede vorm vertoont verschillende gelijkenissen met de volwassen vorm, terwijl de diagnose van de juveniele vorm moeilijker te stellen is door het feit dat ze enkele symptomen deelt met « acute multifocale gedissemineerde encefalomyelitis », een neurologische aandoening die vooral optreedt na vaccinaties of infectieziekten.

Meer dan 96% van de gevallen van PMS worden gekenmerkt door opflakkeringen en remissies, gevolgd door een progressieve fase. De onmiddellijk progressieve vormen zijn veeleer uitzonderlijk. De opflakkeringen zijn indrukwekkend, maar herstellen snel en vaak volledig. Bij een derde van de PMS-patiënten worden cognitieve stoornissen vastgesteld, die vaak aanleiding geven tot problemen op school. De progressieve verergering van de handicap treedt later en trager op dan bij volwassenen, maar helaas wegen deze gunstige kenmerken van de voortgang niet op tegen het feit dat ze vroeger begint. PMS-patiënten krijgen tot slot vroeger af te rekenen met een handicap dan volwassenen.

Organisatie van klinisch onderzoek

Er bestaat geen officiële behandeling voor PMS. De opflakkeringen worden doorgaans behandeld met cortisone. Terwijl al ruim twintig jaar verschillende goedgekeurde behandelingen bestaan voor volwassenen, werd tot op heden nog geen enkele gecontroleerde en gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd over PMS. Enkele recente, niet gecontroleerde onderzoeken laten uitschijnen dat deze behandelingen even doeltreffend zijn als bij volwassenen, namelijk dat ze de frequentie van de opflakkeringen met ongeveer 33% doen afnemen, maar nauwelijks een invloed hebben op de voortgang van de handicap.

Enkele klinische en radiologische criteria werden decennialang geleidelijk verfijnd om de diagnose van MS bij volwassenen te stellen, maar blijken weinig doeltreffend te zijn bij PMS. In 2006 richtte de « International Multiple Sclerosis Society » de « Internationale Studiegroep voor Pediatrische MS » op, die bestaat uit meer dan 150 onderzoekers en waarvan de databank reeds meer dan 2000 gevallen telt. De bedoeling is om een betere kennis te verwerven over zowel PMS als andere aandoeningen die de myeline in het centrale zenuwstelsel vernietigen en problemen kunnen stellen op het vlak van de differentiële diagnose, of kunnen leiden tot de ontwikkeling van specifieke behandelingen. Naast de uitwerking van specifieke klinische en radiologische diagnosecriteria voor PMS, is een van de hoofddoelstellingen van deze groep om druk uit te oefenen op de farmaceutische bedrijven, opdat zij klinische studies zouden organiseren in optimale veiligheidsomstandigheden en met PMS-specifieke efficiëntiecriteria. Ze zouden niet enkel betrekking moeten hebben op de goedgekeurde behandelingen, maar ook op nieuwe moleculen die worden onderzocht bij de volwassen vormen. Tot slot valt te hopen dat de klinische, radiologische en immunologische gegevens die zullen worden verzameld in een bijzonder vroeg stadium van de ziekte, een beter inzicht zullen verschaffen in de oorzaken van MS.

Prof Dr Richard E. Gonsette