Bulletin : Problèmes posés par les études cliniques (Novembre 97)

Quatre ans après la période d'enthousiasme provoquée par la publication des résultats de l'étude américaine avec l'interferon beta (IFN-ß), le temps est venu de faire le point de nos possibilités thérapeutiques actuelles dans la Sclérose en Plaques (SEP), et de ce qui a été fait depuis lors. Les résultats des essais cliniques présentés en 1997 et le recul que nous avons de l'utilisation du IFN-ß tempèrent en effet quelque peu cet enthousiasme.
Il se confirme chaque jour davantage que les "nouveaux traitements" (IFN-ß et Copaxone) ne concernent qu'une minorité de patients (15 %) et n'ont qu'une efficacité partielle. Même pour ces 15 % de malades, ils ne sont donc pas un traitement définitif. Parmi les essais cliniques en cours, on attendait beaucoup d'une technique de désensibilisation par ingestion journalière de protéine basique myélinique (myloral). Malheureusement cette étude, parfaitement organisée chez 500 malades ayant une forme à poussées et rémissions, n'a montré aucun bénéfice du traitement par rapport au placebo. Un autre essai clinique avec un immunosuppresseur sélectif des lymphocytes (cladribine) réalisé chez des patients dont le handicap progressait régulièrement n'est guère convaincant.
L'interprétation des résultats est malheureusement rendue difficile par une organisation défectueuse de l'étude. Ceci souligne la nécessité d'appliquer un protocole rigoureux, faute de quoi on s'expose à une perte de temps et d'argent et on risque de passer à côté d'un produit qui pourrait être utile. Une troisième étude a été interrompue prématurément. Elle concernait un immunosuppresseur (linomide) qui, dans des études préliminaires (dites phase II) semblait montrer une efficacité sur l'activité de la maladie observée en résonance magnétique (IRM) et sur la progression du handicap. Un important essai clinique (phase III) ayant enrôlé près de 800 patients a été interrompu après quelques mois à cause d'une cardiotoxicité plus marquée que prévu. Cette expérience malheureuse met en évidence l'importance des études préliminaires bien structurées, ces dernières n'ayant pas concerné un nombre suffisant de patients dans le cas particulier.
Une dernière étude clinique (phase II) utilisant un médiateur chimique (anti TNF alpha), une "cytokine" comme les IFN-ß, a également été interrompue. Ce médiateur diminue les réactions immunitaires et est très efficace en laboratoire, notamment dans l'encéphalite allergique expérimentale, modèle animal (imparfait !) de la SEP. Cet essai clinique a donné des résultats contraires à ceux que l'on attendait. Après quelques mois, l'état des patients ne s'est pas modifié, mais l'activité de la maladie objectivée par IRM était plus importante chez les patients traités que dans le groupe placebo. Ces quatre échecs témoignent des difficultés rencontrées par les chercheurs pour trouver un médicament freinant ou arrêtant l'évolution de la SEP, malgré une connaissance approfondie des mécanismes immunologiques qui la provoquent. Il faut cependant voir le bon côté des choses et notamment que nous disposons actuellement de médicaments (IFN-ß et Copaxone) reconnus, améliorant le cours de la maladie chez des patients peu handicapés et qu'il existe un immunosuppresseur (mitoxantrone) efficace dans les formes d'évolution très rapidement progressives, mais dont l'administration est limitée par sa cardiotoxicité. D'autre part, une dizaine de substances ou techniques font actuellement l'objet d'études cliniques préliminaires et l'une d'entre elles s'avèrera peut-être efficace dans les années qui viennent. Enfin de nombreuses autres molécules pourraient encore être investiguées sur base de données expérimentales.
Il ne faut donc pas désespérer de trouver des traitements plus performants. Le problème reste que l'efficacité d'un nouveau médicament ne peut être définie que par des essais cliniques dont on sait qu'ils sont longs (2 à 3 ans) et coûteux. La rapidité avec laquelle nous avancerons dépend en bonne partie des moyens que nous pourrons consacrer à ces recherches.