Bulletin : Etudes cliniques récentes (Novembre 2001)

En cette fin d'année, les résultats de plusieurs études cliniques ont été présentés dans diverses réunions scientifiques. Un des inconvénients des traitements actuellement disponibles est qu'ils doivent être administrés par voie sous-cutanée ou intra-musculaire. A raison d'une injection par jour ou, dans le meilleur des cas d'une injection par semaine, les réactions locales peuvent devenir un problème après plusieurs années. Deux études préliminaires ont donc évalué l'efficacité du Copaxone (chez 1600 patients) et d'un interferon bêta 1a (chez 30 patients) après administration sous forme de comprimés. Malheureusement aux doses utilisées aucun effet thérapeutique n'a été observé ni cliniquement, ni sur les lésions cérébrales en imagerie par résonance magnétique (IRM). Ceci souligne une fois de plus la difficulté de prévoir l'effet d'un traitement chez les patients à partir de l'expérimentation animale, car ces deux médicaments avaient montré une certaine efficacité par voie orale dans le modèle expérimental de la SEP (encéphalomyélite allergique expérimentale).
On espérait beaucoup des immunoglobulines par voie intraveineuse (IVIG) chez les malades en phase chronique. Les résultats d'une excellente étude réalisée chez 260 patients viennent d'être présentés. Il s'avère malheureusement que ce traitement n'a aucun effet favorable sur la progression du handicap, la fréquence des poussées et l'activité des lésions cérébrales mise en évidence par l'IRM. Par ailleurs ce traitement n'est pas dénué de tout inconvénient, certains patients ayant présenté des thromboses veineuses profondes ou des embolies pulmonaires. Il semble donc que l'IVIG pourrait être utile surtout dans les formes jeunes, où elle s'était montrée efficace sur la fréquence des poussées dans plusieurs études. Deux voies sont actuellement explorées : l'une pour prévenir les poussées parfois observées dans les semaines qui suivent un accouchement ; l'autre pour diminuer le risque de développer une SEP chez des personnes qui en présentent les premiers symptomes.
Les résultats obtenus après greffes de cellules souches dans un groupe de 106 malades ont été présenté. Rappelons qu'il s'agit dans un premier temps de détruire totalement le système immunitaire, et ensuite de greffer chez le patient des cellules immunitaires " souches ", capables de reconstituer une immunité que l'on espère normale. L'absence de système immunitaire pendant un certain temps et la toxicité des médicaments utilisés pour y arriver, ne sont pas sans danger. Cette technique entraîne une mortalité de 7%, ce qui pose problème dans une maladie qui par elle-même n'est que très rarement mortelle. Le recul ne dépasse pas un an et demi et les résultats montrent que 80% des patients sont stabilisés pendant cette période. Le problème reste de savoir si cette stabilisation sera définitive! Ce traitement reste donc réservé à des cas très particuliers.
Une approche thérapeutique nouvelle a donné des résultats intéressants. Elle a recours à un médicament (Antegren) qui vise à empêcher le passage dans le cerveau des lymphocytes dirigés contre la myéline qui, on le sait, sont nombreux dans le sang circulant des patients atteints de SEP. Deux études portant sur près de 300 malades ont montré une efficacité remarquable pour réduire la fréquence des poussées et le nombre de lésions cérébrales actives observées à l'IRM. Le traitement semble assez bien supporté, mais il doit être administré chaque mois par voie veineuse. Des études complémentaires devront déterminer la tolérance et la persistance de l'efficacité à long terme.
Sur le plan des mécanismes de la maladie, il s'avère de plus en plus que la SEP ne se limite pas aux lésions visibles à l'IRM dans la substance blanche, mais qu'elle concerne également la substance grise, c.-à-d. le cortex cérébral. D'autre part, la substance blanche apparemment normale qui jusqu'à présent semblait épargnée par la maladie, est moins normale qu'on ne le pensait. On y met en évidence des lésions microscopiques très diffuses. D'autre part, l'utilisation de l'IRM pour étudier l'activité physiologique du cerveau, montre qu'elle est davantage perturbée par la SEP et de façon plus diffuse qu'on ne le croyait jusqu'à présent. Il en résulte donc que la SEP est dans certains cas une maladie " globale " du système nerveux central, ce qui explique les troubles cognitifs ou du comportement parfois observés.

Enfin, des études histologiques des lésions cérébrales semblent indiquer que la SEP pourrait se classer en quatre types différents selon les cellules principalement impliquées dans l'évolution de la maladie. Dans une première catégorie, ce sont les macrophages, dans la deuxième les anticorps et les lymphocytes B qui les fabriquent, dans une troisième la partie distale (myéline) des oligodendrocytes et dans la quatrième l'oligodendrocyte lui-même (oligodendropathie).
Un malade pourrait appartenir à une des ces catégories, mais jamais à plusieurs. Les trois quarts des patients se classent dans les deux premières catégories. Les deux autres concernent des formes plus rares : la maladie de Devic et les formes primaires progressives. Si cette subdivision de la SEP se confirme, elle pourrait nous aider dans le choix du traitement.

En résumé, on note malheureusement plus de résultats négatifs que positifs dans les études cliniques qui viennent de se terminer. Par contre la nouvelle approche thérapeutique pourrait déboucher sur des applications pratiques. Nos conceptions des mécanismes pathologiques associés à la maladie se modifient ces derniers temps et nous nous orientons vers une atteinte non seulement localisée mais diffuse du système nerveux central. Enfin la recherche fondamentale semble montrer que, à côté des formes cliniques connues depuis longtemps, il existe des formes " anatomopathologiques " particulières déterminées par l'examen microscopique des lésions. Les corrélations entre les formes " cliniques " et " anatomopathologiques " devront être précisées ainsi que leur incidence sur nos traitements.