Een MS-opflakkering (terugval) wordt gedefinieerd als het optreden van nieuwe neurologische symptomen, of het opnieuw optreden van vroegere symptomen die volledig waren verdwenen, of de duidelijke verergering van een aanhoudend symptoom gedurende meer dan 24 uur, zonder koorts. De subjectieve symptomen moeten de vorm aannemen van abnormale tekenen die objectief worden gestaafd aan de hand van het neurologische onderzoek. Een opflakkering moet worden onderscheiden van de symptomatologieschommelingen die het gevolg zijn van vermoeidheid, zenuwachtigheid, een verhoogde lichaamstemperatuur, de premenstruele periode. De factoren die een opflakkering van de ziekte veroorzaken, blijven vaak onbekend. Er is echter geen reden om te denken dat ze anders zijn tijdens de eerste opflakkering, of de daaropvolgende opflakkeringen.

In een studie die 8 jaar duurde, vulden 170 MS-patiënten en 134 gezonde vrijwilligers elke maand een vragenlijst in over hun gezondheidstoestand en het optreden van virale infecties. De MS-patiënten werden om de 3 maanden onderzocht.
Zesendertig patiënten hadden een minimale handicap en werkten in normale omstandigheden. Tijdens een als « risicovol » gedefinieerde periode, tussen 2 weken vóór het klinische begin van een infectie en 5 weken na het begin, lag het aantal opflakkeringen drie keer hoger dan in een « normale » periode. Bij ongeveer 9% van de virale infecties, voornamelijk van de bovenste luchtwegen, bestond er een tijdsverband met een MS-opflakkering, terwijl er bij 27% van de opflakkeringen een tijdsverband was met een virale infectie. Zelfs bij weinig invalide patiënten die een normaal leven leiden, lag het virale infectiepercentage aanzienlijk lager (van 20 tot 50%) dan bij de controles. De bacteriële infecties, in het bijzonder van de urinewegen, lagen echter niet aan de basis van opflakkeringen.

Deze resultaten werden bevestigd door verschillende prospectieve studies, die allemaal de nadruk legden op het belang van virale infecties van de bovenste luchtwegen. In een van die studies (1994) bedroeg de jaarlijkse frequentie van opflakkeringen tijdens de « risicoperiode » 2,92  in vergelijking met een frequentie van 1,16 tijdens de « niet-risicovolle» periodes (p = 0,01).

De opflak keringen hadden dezelfde kenmerken en dezelfde gemiddelde ernst tijdens de twee perioden, en reageerden op ongeveer dezelfde manier op de corticoïdenbehandeling. In deze studie trad 66% van de opflakkeringen op in de risicoperioden, en bestond er bij een derde van de virale infecties een tijdsverband met een opflakkering. In het algemeen ontstonden de neurologische symptomen één week na het begin van de infectie. In een andere studie (1998) was het relatieve risico tweemaal zo groot (2,1; p=0,004) tijdens de symptomatische periode van de infectie, en kon zelfs 3,4 keer groter zijn wanneer de virale infectie aangetoond kon worden door een stijging van de antilichamen (geteste virussen: influenza a en b, adenovirus, respiratoir syncytieel virus). 17% van de luchtwegeninfecties gaven aanleiding tot een MS-opflakkering, terwijl 29% van de vastgestelde opflakkeringen zich voordeden in de door de luchtwegeninfectie veroorzaakte « risicoperiode ». Het relatieve risico van een opflakkering kende ook een lichte stijging (1,3) in een Zweeds onderzoek dat in 2003 werd gevoerd.

Het verband tussen de opflakkeringen en de luchtwegeninfecties zou ten minste deels de seizoenschommelingen kunnen verklaren die werden vastgesteld in verschillende studies. De opflak keringen waren immers frequenter in de lente en het begin van de herfst. Ze komen echter veel minder vaak voor in de winter. De meest recente studie (2009) analyseerde 14.497 opflakkeringen bij 10.084 patiënten, waarvan 12.836 in het noordelijke halfrond en 2.111 in het zuidelijke halfrond: ze begonnen meestal in april in het noorden en in oktober in het zuiden.

Op basis van deze studies kunnen we dus besluiten dat ten minste 30% van de MS-opflakkeringen gekoppeld is aan een virale infectie van de bovenste luchtwegen. Een van de besmettelijke bacteriën die een rol spelen, zou Chlamydia pneumoniae kunnen zijn. In een prospectieve studie van 20 maanden die betrekking had op 73 patiënten met een remitterende vorm, vertoonden 15 een acute infectie op serologische basis, hoewel die meestal asymptomatisch was. Deze infectie verdrievoudigde het risico op een opflakkering in vergelijking met seronegatieve patiënten. De andere virale stof die het vaakst infecties van de bovenste luchtwegen veroorzaakt, is het rhinovirus. Het behoort tot de familie van de picornavirussen en telt 102 gekende serotypes!

Het gaat om de drie maanden die volgen op een bevalling. Terwijl tijdens de zwangerschap, vooral tijdens de laatste drie maanden, de frequentie van de opflakkeringen aanzienlijk afneemt, neemt ze toe tijdens het postpartum. In een Franse studie bedroeg het gemiddelde aantal opflakkeringen 0,7 tijdens het jaar vóór een zwangerschap, terwijl het aantal daalde tot 0,2 tijdens de laatste drie maanden, om opnieuw te stijgen tot 1,2 tijdens de eerste drie maanden na de bevalling. Ongeveer 28% van de vrouwen met MS had een opflakkering tijdens deze periode. Bij andere zal de ziekte dan weer beginnen met een eerste opflakkering na de bevalling. In het algemeen bestaat er geen verschil tussen de frequentie van de opflakkeringen tijdens het jaar vóór de zwangerschap, de periode van de zwangerschap en het postpartum.

Psychologische stressfactoren werden regelmatig als oorzaak genoemd van een opflakkering van de ziekte, maar de prospectieve studies in dat verband zijn zeldzaam. Het belangrijkste onderzoek omvatte 73 patiënten, van 18 tot 55 jaar, die tijdens de twee vorige jaren 2 opflakkeringen hadden en zich nog steeds konden verplaatsen, indien nodig met een wandelstok. De gemiddelde opvolgingsduur bedroeg 17 maanden met een patiëtencontact om de 2 maanden. Tijdens deze periode werden 457 gebeurtenissen als stresserend beschouwd door 70 van de 73 patiënten. Er deden zich 136 infectieuze episodes voor bij 57 patiënten, en 134 opflakkeringen bij 56 patiënten. Het risico op een opflakkering was tweemaal zo groot (2,2) in de 4 weken die volgen op een stresserende gebeurtenis, en driemaal zo groot tijdens dezelfde periode na een infectie. De twee factoren, stress en infectie, stonden echter los van elkaar.

Ze zijn het door LHRH-agonisten of -antagonisten. Ook al werd tot dusver slechts melding gemaakt van een klein aantal gevallen, toch gaan deze technieken waarbij vóór de in-vitrofertilisatie gebruik wordt gemaakt van herhaalde hormonale stimulaties, gepaard met een stijging van het aantal jaarlijkse opflakkeringen met een factor 3 tot 4. Deze behandelingen verminderen het oestrogeengehalte, terwijl deze hormonen als suppressor werken op het immuunsysteem.

Dit risico werd onderzocht in een studie (2001) op basis van de EDMUS-databank. De periode van 60 dagen vóór een opflakkering werd vergeleken met de 4 voorafgaande perioden van 2 maanden. Van de 643 onderzochte patiënten kregen 83 patiënten 135 vaccins toegediend, die werden bevestigd door medische bronnen. De verdeling van deze vaccinaties was identiek tijdens de 2 « risicomaanden » vóór de opflakkering, en de 4 voorafgaande perioden van 2 maanden. Het ging voornamelijk om vaccins tegen tetanus (49%) (alleen of samen met polio en difterie), hepatitis B (29%) en influenza (17%). Het relatieve risico van een opflakkering was niet gestegen, ongeacht het vaccin (en zelfs licht gedaald voor de gecombineerde vaccins tegen tetanus), bij een inenting gedurende de 60 dagen voor het uitbreken van een opflakkering.

Professor C. SINDIC
Voorzitter Belgische Studiegroep voor MS