Les différentes formes de SEP

Il s’agit de personnes développant une première poussée inflammatoire dans le SNC avec une symptomatologie typique de SEP. Il n’y a cependant pas de dissémination des lésions soit dans l’espace cérébral (une seule lésion est détectable) soit dans le temps (il n’y a pas une lésion ancienne inactive et une lésion nouvelle active). En l’absence de cette double dissémination spatiale et temporelle, on ne peut pas retenir le diagnostic de SEP et il faut accepter que le diagnostic définitif reste en suspens. Cette première poussée isolée sera traitée par des dérivés de cortisone si nécessaire mais des contrôles réguliers devront être effectués dans les mois qui suivent en particulier par imagerie cérébrale.

Il s’agit de personnes qui ont présenté une première poussée de sclérose en plaques avec en IRM présence de plusieurs lésions, certaines anciennes, d’autres récentes et actives (double dissémination spatiale et temporelle). Ou bien il s’agit de personnes qui n’ont présenté qu’une seule poussée, mais dont les IRM ultérieures ont montré une ou plusieurs nouvelle(s) lésion(s). Ou bien il s’agit de personnes qui ont fait au moins deux poussées cliniques de la maladie. C’est la forme majoritaire de SEP (55 %), avec des poussées variables en fréquence et en intensité, soit complètement réversibles soit laissant des séquelles persistantes, mais avec absence d’aggravation détectable des symptômes entre deux poussées. Les poussées de SEP apparaissent et s’installent en quelques heures ou en quelques jours, mais jamais brutalement. Les symptômes doivent persister plus de 24 heures en l’absence de fièvre. Ils doivent s’accompagner d’anomalies objectives à l’examen neurologique. On peut cependant retenir le diagnostic d’une poussée de manière rétrospective si le patient en donne une description fiable et typique. Cette forme de SEP peut être inactive, soit spontanément, soit grâce à un traitement immunomodulateur (statut « NEDA », décrit dans le chapitre consacré aux « Traitements immunomodulateurs »), ou active, si des poussées cliniques surviennent et/ou si l’IRM montre de nouvelles lésions par rapport aux imageries précédentes. La fréquence des poussées diminue spontanément au cours de la maladie (- 17% par tranches de 5 ans), mais avec l’âge, les symptômes qu’elles provoquent deviennent moins réversibles.

Il s’agit d’une aggravation progressive sur plusieurs mois, de déficits neurologiques, soit dès le début de la maladie en l’absence de toute poussée initiale (forme primaire progressive, qui représente 10 à 15 % des cas de SEP), soit après une première phase de poussées et de rémissions (forme secondaire progressive). À l’heure actuelle, nous ne disposons pas encore de critères spécifiques et précis pour déterminer le moment de la transition d’une forme avec poussées et rémission vers une forme secondairement progressive. Des études ont cependant montré que si le nombre total de lésions observées en IRM était élevé 5 ans après le début de la maladie, le risque de passer dans une forme secondaire progressive était très important. Cette progression doit être évaluée au moins une fois par an sur base d’une échelle d’invalidité  de 0 à 10, appelée EDSS (« Expanded Disability Status Scale »). Cette échelle est basée sur l’examen neurologique et le périmètre de marche. Elle peut être complétée par une mesure de la vitesse de marche sur 25 pieds (7,6 mètres), un test de dextérité manuelle (Nine Hole Peg Test ou NHPT) et par des tests cognitifs (en particulier le Symbol Digit Modalities Test ou SDMT). La progression doit être différenciée de l’accumulation des déficits résultant des séquelles des poussées précédentes. Dans ces formes progressives, primaires ou secondaires, on distinguera 4 sous-types : 1° les formes actives avec progression,  2° les formes actives sans progression, 3° les formes non actives avec progression, et 4° les formes non actives et sans progression (dans ce cas, il s’agit d’une maladie stabilisée  « en plateau » qui est toujours susceptible d’évoluer plus tard). Le terme « actif » signifie la présence de poussées surajoutées à la progression et/ou des modifications des images en IRM (nouvelles lésions ou augmentation de volume des lésions pré-existantes). Le terme « progression » signifie l’aggravation des symptômes et du handicap mesurée par l’échelle EDSS et les tests additionnels décrits ci-dessus.

Il faut insister sur le fait que la sévérité et l’activité de la maladie peuvent se modifier de manière importante mais imprévisible, tout au long de son évolution. Le terme de SEP «  bénigne » est toujours un diagnostic rétrospectif qui ne peut être posé qu’après 20 ou 30 ans d’évolution.

Notons enfin que la distinction entre « formes avec poussées et rémission ou rémittentes » et « formes secondairement progressives » est sujette à caution et est contestée par des études cliniques fouillées portant en particulier sur les groupes placebo d’essais cliniques. Même dans les formes dites rémittentes, il peut y avoir une progression indépendante de la survenue de poussées désignée par l’acronyme anglais PIRA (« Progression Independent of Relapse Activity »). En effet, les transsections et dégénérescences axonales lors d’une poussée aiguë se manifestent de manière très retardée par rapport à la poussée et l’augmentation progressive et centrifuge de lésions chroniques actives se fait à bas bruit et insidieusement.

De manière un peu arbitraire, les formes tardives de SEP débutent à l’âge de 50 ans ou au-delà, et les formes juvéniles débutent avant l’âge de 18 ans. Globalement, d’après le registre national suédois, les formes à début juvénile représentent 5 % de l’ensemble des patients SEP, les formes adultes représentent 84 % (avec un âge moyen de début le plus souvent entre 30 et 32 ans), et les formes tardives débutant après 50 ans représentent 11 % des patients SEP.

Les formes tardives sont majoritairement (75 %) des SEP rémittentes mais dans 25 % des cas, il s’agit de formes primaires progressives alors que celles-ci ne sont observées que dans 4,5 % des formes à début adulte. Dans ces formes primaires progressives, il n’y a pas de prépondérance féminine et les hommes sont autant affectés que les femmes par la maladie. Il s’agira le plus souvent d’une atteinte des membres inférieurs avec perturbation progressive de la marche et limitation du périmètre de marche. Même si elle débute plus tardivement, cette forme primaire progressive a un moins bon pronostic global vu la perte progressive de l’autonomie à la marche. Elle est due à la présence de plaques dans la moëlle épinière entrainant une atrophie focale ou étendue. Il existe aussi des formes progressives cérébelleuses qui provoquent des tremblements et des troubles de l’équilibre de plus en plus importants à tel point que la marche devient impossible sans qu’il y ait pour autant une perte de force dans les membres inférieurs. C’est donc l’instabilité qui domine. On connaît aussi des formes progressives cognitives, plus rares, où les troubles intellectuels s’aggravent progressivement alors que sur le plan physique, les déficits sont minimes ou même abents.

Les formes juvéniles débutant avant l’âge de 18 ans sont pratiquement toujours des SEP rémittentes et donc jamais des formes primaires progressives. Elles sont caractérisées par une nette prépondérance féminine (75 % de cas féminins) et par des poussées souvent plus fréquentes que chez les adultes. Comme ces formes apparaissent à un âge où la maturation cérébrale se poursuit, il y aura plus rapidement une interférence avec les capacités intellectuelles, les mécanismes d’apprentissage, la mémoire, et les résultats scolaires pourront en être affectés. L’évolution des formes juvéniles ne sera pas plus rapide que celle des formes adultes, mais comme elles commencent plus tôt, des handicaps significatifs peuvent être observés une dizaine d’années plus précocement. Il y a actuellement un consensus pour traiter de manière précoce et énergique ces formes juvéniles vu leur répercussion possible sur la maturation cérébrale. Ces formes juvéniles commencent le plus souvent après la puberté, entre 14 et 18 ans, mais certaines peuvent débuter dès l’âge de 10 ans.