Le diagnostic de la SEP et son diagnostic différentiel

Les critères de diagnostic de la SEP font l’objet d’une attention particulière des neurologues  et ont été revus très régulièrement en fonction des nouvelles technologies à notre disposition. C’est ainsi que les critères de Schumacher en 1965 avaient été modifiés par Charles Poser en 1983 puis par Ian McDonald en 2001, avec révisions en 2005, 2011 et 2017. Une nouvelle révision a été préparée en 2024 et sera définitive lors de sa publication durant le deuxième semestre de 2025. Tous ces critères reposent cependant sur le même principe, à savoir que pour poser le diagnostic de SEP, il faut que les symptômes et/ou les lésions caractéristiques de la maladie résultent d’une dissémination dans l’espace (du système nerveux central) et dans le temps. Tous ces critères insistent aussi sur le fait qu’il faut exclure tout autre maladie neurologique qui pourrait mieux expliquer à la fois les symptômes du patient, les anomalies observées en IRM et les perturbations du LCR.

En présence d’un syndrome cliniquement isolé, pour prouver une dissémination spatiale, il faut démontrer qu’il y a au moins une lésion dans deux territoires distincts du SNC, soit 1° en région périventriculaire, soit 2° en zone corticale ou juxta corticale, soit 3° dans la fosse postérieure sous la tente du cervelet (tronc cérébral et cervelet), soit 4° dans la moelle épinière. Une lésion dans un nerf optique n’est pas encore actuellement prise en considération, car d’autres maladies peuvent attaquer le nerf optique. Cependant, les améliorations techniques de l’IRM permettent de définir plus spécifiquement les lésions de SEP dans le nerf optique et beaucoup d’experts pensent qu’il faudra intégrer le nerf optique comme un 5^ème territoire spécifique d’autant plus que 20 % environ des patients commencent leur maladie par une névrite optique. De même, en présence d’un syndrome cliniquement isolé, pour prouver une dissémination dans le temps, il faut que l’IRM montre à la fois une (ou plusieurs) lésion(s) prenant le produit de contraste, c’est-à-dire au moins une lésion active inflammatoire, et des lésions plus anciennes ne captant pas ce produit de contraste (la prise de contraste d’une nouvelle lésion dure en moyenne 4 à 6 semaines puis disparaît même en l’absence de tout traitement). Si l’IRM ne montre pas de lésions captant le produit de contraste, la présence d’une réaction inflammatoire dans le LCR sous forme de bandes oligoclonales IgG remplace ce critère et est considérée aussi comme une preuve de dissémination dans le temps. Par ailleurs, si ce LCR contient trop de cellules inflammatoires (> 50/µL) ou trop de protéines, le diagnostic de SEP est peu probable et une autre maladie doit être recherchée.

Pour diagnostiquer une forme primaire progressive de SEP, il faut déterminer rétrospectivement ou prospectivement la progression d’un handicap sur une période de un an minimum. Il faut aussi la présence de 2 critères supplémentaires parmi les 3 suivants : 1° au moins une lésion détectable par l’IRM en région périventriculaire, ou corticale/juxta corticale, ou sous la tente du cervelet ; 2° au moins deux lésions dans la moelle épinière ; 3° la présence de bandes oligoclonales spécifiques du LCR.

La règle est aussi d’exclure d’autres maladies qui pourraient « mimer » la SEP. Il faut se méfier d’une confiance excessive dans l’imagerie cérébrale et éviter à tout prix un faux diagnostic de SEP. Le diagnostic différentiel doit donc envisager d’autres pathologies :

- Les migraines avec aura ou migraines ophtalmiques : elles se caractérisent par des troubles visuels parfois en l’absence de céphalées, qui peuvent suggérer une névrite optique, et être accompagnées de troubles sensitifs (paresthésies) parfois prolongés au-delà du mal de tête. En outre, les migraineux présentent régulièrement des petits foyers hyperintenses en IRM qui pourraient être interprétés comme des lésions de SEP. Evidemment, étant donné la grande fréquence des migraines dans la population générale, on peut souffrir à la fois de migraines et d’une SEP. La céphalée n’est PAS un symptôme de poussée de SEP.

-Les neuromyélites optiques sont des maladies inflammatoires du SNC avec atteinte préférentielle de la moëlle épinière et des nerfs optiques, plus rarement du cerveau lui-même. Elles peuvent survenir à tout âge par poussées. Elles sont actuellement bien différenciées de la SEP et plus facilement diagnostiquées par la détection dans le sang d’anticorps spécifiques, soit anti-aquaporine 4, soit anti-MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein).

- La maladie de Lyme nerveuse ou neuroborréliose, où le LCR est fortement perturbé et où des anticorps spécifiques anti-Borrelia sont détectables dans le sang et le LCR.

- Des maladies inflammatoires systémiques qui se manifestent parfois essentiellement au niveau du SNC : neurolupus, neurosarcoïdose…

- Le syndrome de Susac qui touche la rétine, l’oreille interne et la substance blanche périventriculaire. Il s’agit d’une inflammation de la paroi des artérioles dans ces trois territoires, bien visualisée dans la rétine par une fluoangiographie. Il n’y a jamais de bandes oligoclonales IgG dans ce syndrome. La principale séquelle est une surdité, ce qui n’est jamais observé dans la SEP.

- Des signaux anormaux sont aussi observés en IRM chez les personnes de plus de 55 ans, surtout en cas de facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, tabagisme, hypercholestérolémie). Dans ce cas, l’imagerie cérébrale est moins spécifique, mais les lésions de SEP ont des caractéristiques de mieux en mieux reconnues par les radiologues et neurologues expérimentés.

- La sclérose latérale amyotrophique (SLA) n’est pas en principe un problème de diagnostic différentiel avec la SEP. Elle est appelée en France (et uniquement dans ce pays…) maladie de Charcot, mais Charcot, un fondateur génial de la Neurologie, a décrit beaucoup de maladies neurologiques dont la SLA et la SEP. La SLA n’est pas une maladie inflammatoire au contraire de la SEP, elle ne provoque jamais de troubles sensitifs ni sensoriels (nerfs optiques intacts). Il s’agit d’une maladie neurodégénérative qui provoque sélectivement la mort des cellules nerveuses motrices aussi bien dans le cerveau que dans la moëlle épinière. Il en résulte une paralysie progressive des 4 membres, des muscles respiratoires, de la déglutition et de la phonation. Elle est mortelle en quelques années et il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement curatif.

Cette liste, qui n’est pas exhaustive, explique que le diagnostic initial peut parfois rester en suspens et ne peut être définitivement retenu ou exclu que sur base de l’évolution clinique (nouvelle poussée) et radiologique (nouvelles lésions en IRM) dans les mois et les années qui suivent.