De verschillende vormen van MS

Hier gaat het om personen die een eerste inflammatoire opflakkering in het centrale zenuwstelsel ontwikkelen met typische symptomen van MS. Er is echter geen verspreiding van de letsels in de hersenzone (er kan één letsel worden vastgesteld) of in de tijd (er is geen vroeger inactief letsel en geen nieuw actief letsel). Doordat deze dubbele verspreiding in ruimte en tijd er niet is, kan geen diagnose van MS worden gesteld en moeten we aanvaarden dat er nog geen definitieve diagnose is. Deze eerste geïsoleerde aanval wordt indien nodig behandeld met cortisonederivaten, maar in de maanden daarna moeten regelmatige controles worden uitgevoerd, vooral met beeldvorming van de hersenen.

Het gaat om personen die een eerste opflakkering van multiple sclerose hebben gehad, waarbij op MRI-scans meerdere letsels zijn vastgesteld, sommige oud, andere recent en actief (dubbele spreiding in ruimte en tijd). Of ze hebben een enkele aanval gehad, maar latere MRI-scans hebben een of meer nieuwe letsels aangetoond. Of het zijn mensen die minstens twee klinische opflakkeringen van de ziekte hebben gehad. Dit is de meest voorkomende vorm van MS (55%), met opflakkeringen die wisselen in frequentie en intensiteit en die ofwel volledig omkeerbaar zijn, ofwel blijvende restletsels nalaten, maar zonder dat de symptomen in de tussenperiode verergeren. De opflakkeringen van MS ontstaan en verergeren in enkele uren of dagen, maar nooit plotseling. De symptomen moeten langer dan 24 uur aanhouden zonder dat de patiënt koorts heeft. Ze moeten gepaard gaan met objectieve afwijkingen bij neurologisch onderzoek. De diagnose van een aanval kan echter achteraf worden gesteld als de patiënt er een betrouwbare en typische beschrijving van geeft. Deze vorm van MS kan inactief zijn, hetzij spontaan of dankzij een immunomodulerende behandeling ('NEDA'-status, beschreven in het hoofdstuk gewijd aan 'Immunomodulerende behandelingen'), of actief, als klinische opflakkeringen optreden en/of als een MRI-controle nieuwe letsels toont ten opzichte van eerdere beeldvorming. De frequentie van de opflakkeringen neemt spontaan af in de loop van de ziekte (-17% per periode van 5 jaar), maar met de leeftijd worden de symptomen die ze veroorzaken, minder omkeerbaar.

Dit is een geleidelijke toename van neurologische stoornissen gedurende verschillende maanden, ofwel vanaf het begin van de ziekte zonder eerste opflakkering (primair progressieve vorm, goed voor 10 tot 15% van de gevallen van MS), ofwel na een eerste fase van opflakkeringen en remissies (secundair progressieve vorm). Momenteel zijn er nog geen specifieke en precieze criteria om het moment te bepalen waarop een vorm met opflakkeringen en remissies overgaat in een secundair progressieve vorm. Studies hebben echter aangetoond dat als het totale aantal letsels dat op MRI werd waargenomen 5 jaar na het begin van de ziekte hoog was, het risico op progressie naar een secundair progressieve vorm zeer groot was. Deze progressie moet minstens één keer per jaar worden beoordeeld volgens een invaliditeitsschaal van 0 tot 10, de EDSS ('Expanded Disability Status Scale'). Deze schaal is gebaseerd op het neurologische onderzoek en de loopafstand. Hij kan worden aangevuld met een meting van de loopsnelheid over 25 voet (7,6 meter), een handvaardigheidstest (Nine Hole Peg Test of NHPT) en cognitieve tests (in het bijzonder de Symbol Digit Modalities Test of SDMT). Progressie moet worden onderscheiden van de accumulatie van de stoornissen die voortvloeien uit de restletsels van de vorige opflakkeringen. In deze primair of secundair progressieve vormen kunnen 4 subtypes worden onderscheiden: 1° actieve vormen met progressie, 2° actieve vormen zonder progressie, 3° niet-actieve vormen met progressie, en 4° niet-actieve vormen zonder progressie (in dat geval gaat het om een gestabiliseerde ‘gestage' ziekte die later altijd kan evolueren). De term 'actief' verwijst naar de aanwezigheid van opflakkeringen bovenop de progressie en/of veranderingen in de MRI-beelden (nieuwe letsels of toename in volume van reeds bestaande letsels). De term 'progressie' duidt op de verergering van de symptomen en de handicap zoals gemeten met de EDSS-schaal en de voormelde aanvullende onderzoeken.

Het moet benadrukt worden dat de ernst en de activiteit van de ziekte aanzienlijk, maar onvoorspelbaar kunnen veranderen tijdens het volledige verloop. De term 'goedaardige' MS wijst altijd op een retrospectieve diagnose die pas na 20 of 30 jaar evolutie kan worden gesteld.

Tot slot moet worden opgemerkt dat het onderscheid tussen 'vormen met opflakkering en remissie' (relapsing-remitting) en 'secundair progressieve vormen' ter discussie wordt gesteld door gedetailleerde klinische studies, met name op placebogroepen in klinische onderzoeken. Zelfs bij zogenaamde remittente vormen kan er sprake zijn van een progressie die onafhankelijk is van eventuele opflakkeringen, aangeduid met het Engelse acroniem PIRA ('Progression Independent of Relapse Activity'). Dit komt omdat axonale transsecties en degeneratie tijdens een acute opflakkering veel later optreden dan de opflakkering, en de progressieve, centrifugale toename van actieve chronische letsels stil en sluipend verloopt.

Enigszins willekeurig kunnen we stellen dat late vormen van MS op de leeftijd van 50 jaar of ouder beginnen en juveniele vormen voor de leeftijd van 18 jaar. Volgens het Zweedse rijksregister maken juveniele vormen 5% uit van alle MS-patiënten, vormen die zich op volwassen leeftijd openbaren 84% (met meestal een gemiddelde beginleeftijd tussen 30 en 32 jaar), en vormen die na het 50e jaar beginnen 11%.

Late-onset vormen zijn voornamelijk (75%) relapsing-remitting MS, maar in 25% van de gevallen zijn het primair progressieve vormen, terwijl die in slechts 4,5% van de op volwassen leeftijd beginnende vormen worden gezien. Bij deze primair progressieve vormen is er geen vrouwelijk overwicht en worden mannen evenveel door de ziekte getroffen als vrouwen. Meestal gaat het om aantasting van de onderste ledematen met ernstiger wordende problemen bij het lopen en een beperking van de loopafstand. Hoewel deze primair progressieve vorm zich op een latere leeftijd openbaart, heeft ze een slechtere algemene prognose, gezien het progressieve verlies van de autonomie bij het lopen. Ze wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van plaques in het ruggenmerg die focale of uitgebreide atrofie veroorzaken. Er zijn ook progressieve cerebellaire vormen die steeds ernstigere bevingen en evenwichtsproblemen veroorzaken, tot het punt waarop lopen onmogelijk wordt zonder dat er sprake is van krachtsverlies in de onderste ledematen. Het is dus instabiliteit die overheerst. Er zijn ook zeldzamere progressieve cognitieve vormen waarbij intellectuele stoornissen progressief verergeren terwijl lichamelijke tekortkomingen minimaal of zelfs afwezig zijn.

Juveniele vormen die voor het 18e levensjaar beginnen, zijn bijna altijd relapsing-remitting MS en dus nooit primair progressieve vormen. Ze worden gekenmerkt door een duidelijk overwicht van vrouwen (75% van de gevallen) en door opflakkeringen die vaak frequenter voorkomen dan bij volwassenen. Omdat deze vormen verschijnen op een leeftijd waarop de hersenen nog aan het rijpen zijn, zal er sneller interferentie zijn met de intellectuele capaciteiten, de leermechanismen en het geheugen, en kunnen de schoolresultaten beïnvloed worden. Juveniele vormen ontwikkelen zich niet sneller dan volwassen vormen, maar omdat ze op jongere leeftijd beginnen, kunnen ongeveer tien jaar eerder significante handicaps worden waargenomen. Er is momenteel een consensus over het feit dat deze juveniele vormen vroeg en doortastend behandeld moeten worden, gezien hun mogelijke invloed op de hersenrijping. Deze juveniele vormen beginnen meestal na de puberteit, tussen 14 en 18 jaar, maar soms ook al op 10-jarige leeftijd of zelfs vroeger.