Bijwerkingen van immunomodulerende behandelingen

Wanneer we ingrijpen op het immuunsysteem, kunnen twee belangrijke soorten risico's verwacht worden: ernstigere of ongebruikelijke infecties enerzijds en kanker anderzijds. Het zijn daarom deze twee soorten bijwerkingen die goed opgevolgd moeten worden.

De bèta-interferonen en Copaxone leveren geen specifieke problemen met infecties of kanker op. Ze kunnen zelfs zonder onderbreking worden voortgezet tijdens de zwangerschap. Bij sommige patiënten kan Tecfidera lymfopenie veroorzaken, d.w.z. een afname van het aantal lymfocyten in het bloed waarvan het mechanisme nog niet goed gekend is. De regel is om deze behandeling niet voort te zetten als het aantal lymfocyten langer dan 6 maanden onder 500/µL daalt. Er zijn zeer zeldzame gevallen van PML gemeld met dit product. Deze behandeling wordt over het algemeen gestopt tijdens de zwangerschap zodra de zwangerschapstest positief is. Aubagio kan verantwoordelijk zijn voor allergische hepatitis tijdens de eerste 6 maanden van de behandeling. Deze hepatitis is volledig omkeerbaar wanneer de behandeling wordt gestopt, maar vereist maandelijkse bloedtests. De andere bijwerkingen van Aubagio zijn diarree en lichte haaruitval, omkeerbaar tijdens de eerste 3 maanden, en zijn dus perfect beheersbaar. Als de patiënte zwanger wil worden, moet ze eerst Aubagio volledig elimineren door gedurende 11 dagen cholestyramine (Questran) in te nemen.

In het algemeen kunnen tweedelijnsgeneesmiddelen met 'hoge werkzaamheid' grotere risico's met zich brengen. Gevallen van zona (gordelroos) werden iets vaker beschreven dan bij mensen die placebo kregen, maar deze zona was mild en niet uitgebreider dan bij normale personen. Andere, zeldzamere opportunistische infecties zijn beschreven, maar het grootste gevaar komt van PML door besmetting met het JC-virus, vooral bij personen die langer dan 2 jaar met Tysabri worden behandeld en hoge concentraties antilichamen hebben. Deze antilichaamspiegel wordt berekend op basis van een index, en een index > 0,9 met een behandelingsduur > 2 jaar betekent een risico op dit type encefalitis bij één op de 100 personen. Dit percentage is zelfs nog hoger als de betrokken patiënten eerder immunosuppressieve behandelingen hebben ondergaan (Imuran, Endoxan, Novantrone...). Als zwangerschap gewenst is, kan Tysabri worden gestopt zodra de zwangerschapstest positief is of, in het geval van een mogelijk zeer actieve ziekte, tijdens de eerste zes maanden worden voortgezet om een reboundfenomeen te voorkomen. 

Gilenya induceert een afname van het gehalte lymfocyten in het bloed, dat niet lager mag zijn dan 200/µL. De allereerste inname kan een vertraging van de hartslagfrequentie veroorzaken en moet worden uitgevoerd onder klinisch toezicht. Dit is niet het geval met de nieuwe afgeleide moleculen Zeposia, Ponvory en Mayzent. Gilenya en Zeposia moeten drie maanden voor het begin van een zwangerschap worden gestopt. Dit is niet het geval met Ponvory, dat een kortere werkingsduur heeft, waarbij de anticonceptie met slechts één week hoeft te worden verlengd.

Lemtrada kan secundaire auto-immuunziekten veroorzaken die meestal binnen 4 jaar na de laatste kuur optreden. Bijna een derde van de patiënten krijgt te maken met schildklierproblemen en, veel zeldzamer, een daling van de bloedplaatjes en nierproblemen. Daarom is het noodzakelijk om maandelijkse controles uit te voeren gedurende ten minste 5 jaar tijdens en na de behandeling.

De bijwerkingen van Mavenclad zijn mild op de korte termijn, maar ook hier is niet bekend of zich jaren na de behandeling geen zeldzame bijwerkingen kunnen voordoen. In principe is zwangerschap gecontraindiceerd tijdens de behandeling en tot 6 maanden na de laatste dosis. Alleen voor dit product wordt aanbevolen dat behandelde mannelijke patiënten hun partners niet zwanger maken tijdens dezelfde periode. Het theoretische risico dat de zaadcel een erfelijke afwijking draagt, is echter zeer klein. 

Ocrevus heeft ook weinig directe bijwerkingen tijdens de behandeling, behoudens een overgevoeligheidsreactie tijdens het eerste infuus, dat een groot aantal B-lymfocyten vernietigt. Daarom wordt de eerste dosis in twee delen gegeven, twee infusen met een tussentijd van 15 dagen, en wordt daarna om de 6 maanden een volledige dosis toegediend. We kennen echter niet de bijwerkingen op lange termijn, vooral wat de antilichaamconcentratie in het bloed betreft. In elk geval vermindert dit product over het algemeen de doeltreffendheid van vaccins, behalve die van het griepvaccin. Tijdens de COVID-19-pandemie liepen mensen die behandeld werden met Ocrevus, een groter risico op het ontwikkelen van een ernstige vorm van de ziekte. Voor Kesimpta en Briumvi, dat ook een anti-CD20 monoklonaal antilichaam is, zal de dosering opgebouwd worden en bestaat dezelfde onzekerheid over de bijwerkingen op lange termijn.

De keuze van een behandeling zal daarom altijd een afweging zijn tussen de voordelen, d.w.z. het stoppen en stabiliseren van de ziekte, en de risico's van soms ernstige bijwerkingen. Deze baten-risicoverhouding moet met elke patiënt worden besproken. Beslissingen zijn soms moeilijk te nemen. Sommige patiënten weigeren behandelingen of stellen ze uit hoewel ze heilzaam zouden kunnen zijn, uit angst voor een zeldzame of uitzonderlijke bijwerking. Het is ook belangrijk om zich bewust te zijn van de ernst van MS en de 'verraderlijke' kant ervan, want MS kan zich in stilte blijven ontwikkelen, waarbij letsels zich opstapelen zonder dat de patiënt het onmiddellijk merkt, met bijzondere gevolgen voor de cognitieve functie op middellange en lange termijn. Het is aan de neuroloog om het mogelijk ernstige verloop van de ziekte uit te leggen en duidelijk de bijwerkingen van de voorgestelde medicatie te beschrijven, helder maar zonder te dramatiseren. Het is een vertrouwenscontract dat moet worden gesloten om de wens van de patiënt om zijn ziekte gestabiliseerd te zien, met zo weinig mogelijk risico te verzoenen met de wens van de neuroloog om de hersenen van zijn patiënt zo goed en zo lang mogelijk te beschermen. Een positieve boodschap is dat we op dit moment genoeg moleculen hebben om van behandeling te veranderen en de behandeling te vinden die het meest geschikt is voor elke patiënt, zonder bovenmatige risico's te lopen op het versnellen van de ziekte.

‍