Omgevingsfactoren voor vatbaarheid

Epidemiologische studies in zowel Tasmanië als Noorwegen hebben aangetoond dat kinderen en adolescenten die buiten fysiek actief zijn, een lager risico lopen om op volwassen leeftijd MS te ontwikkelen. Dankzij de UV-stralen op de huid leidt blootstelling aan de zon tot een grotere synthese van vitamine D en tot hogere vitamine D-spiegels in het bloed. Er zit maar heel weinig van in onze voeding. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen onvoldoende of zelfs deficiënte vitamine D-niveaus en een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte. Dankzij Scandinavische registers van MS-patiënten is ook aangetoond dat pasgeborenen met een laag vitamine D-gehalte twee keer zoveel risico lopen om op volwassen leeftijd MS te ontwikkelen als mensen met een normaal gehalte. Evenzo toonde een Fins onderzoek van een maternaal cohort aan dat een vitamine D-tekort tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap resulteert in een verdubbeling van het relatieve risico dat kinderen op volwassen leeftijd MS ontwikkelen ten opzichte van zwangere vrouwen die geen tekort hebben. De praktische conclusie is dan ook dat vitamine D-insufficiëntie of -deficiëntie moet worden vermeden bij alle zwangere vrouwen en bij kinderen van MS-patiënten.

Franse studies hebben de prevalentie van de ziekte getoetst aan de gemiddelde zonnestraling in verschillende regio's van Frankrijk. De prevalentie van de ziekte is hoger in het noorden en oosten van Frankrijk (100 tot 120 patiënten/100.000 inwoners) dan aan de Atlantische kust of aan de Middellandse Zee (50/100.000). Deze prevalentie is significant gecorreleerd met de gemiddelde vitamine D-niveaus van de inwoners van deze regio's en met de gemiddelde zonnestraling en het gemiddelde aantal uren zonneschijn die door meteorologische statistieken worden geregistreerd.

De rol van zonlicht en, secundair, vitamine D-spiegels kan daarom gedeeltelijk de noord-zuidgradiënt in de prevalentie van de ziekte op het noordelijke halfrond en de zuid-noordgradiënt op het zuidelijke halfrond verklaren.

Vitamine D heeft vele functies en speelt dus niet alleen een belangrijke rol in de calciumstofwisseling. Het heeft ook een immunoregulerende rol, zoals aangetoond bij experimentele auto-immuunencefalitis. De vraag of mensen die al aan MS lijden, vitamine D-supplementen moeten krijgen, blijft open, maar het voorzorgsprincipe schrijft voor dat MS-patiënten op zijn minst geen vitamine D-tekort mogen hebben.

Actief roken bij adolescenten en jongvolwassenen is een risicofactor voor het ontwikkelen van MS die het risico vermenigvuldigt met een factor 1,4 tot 2,0, afhankelijk van het onderzoek. Hoe langer en hoe meer sigaretten per dag iemand rookt, des te groter is het risico. Passief roken is ook een risicofactor van ongeveer 1,3. In een Zweeds onderzoek waarbij het rijksregister van MS-patiënten werd gebruikt, werd bij MS-patiënteneen oververtegenwoordiging van ongeveer 20% aangetoond  bij rokers in vergelijking met de controlegroep, . Deze oververtegenwoordiging stijgt tot 40% bij HLA-DRB1*15-positieve patiënten die het beschermende gen HLA-A*02 niet hebben. Dit toont de interactie aan tussen genetische en omgevingsfactoren. De strijd tegen roken bij jongeren is een belangrijke factor in het voorkomen van de ziekte.

Bij MS-patiënten die blijven roken, is aangetoond dat een tweede opflakkering korter na een eerste episode optreedt dan bij niet-rokers, dat het totale aantal letsels op MRI gemiddeld hoger is en dat de overgang naar de secundair-progressieve vorm ongeveer 10 jaar eerder plaatsvindt dan bij niet-rokers. Stoppen met roken op het moment van de diagnose is daarom de eerste 'neuroprotectieve' behandeling bij MS.

Bepaalde infecties kunnen symptomen veroorzaken die lijken op die van MS. Neurotrope virussen of parasieten kunnen de hersenen rechtstreeks infecteren: dit is primaire encefalitis, bijvoorbeeld veroorzaakt door het herpesvirus of door Borrelia bij de ziekte van Lyme. In zeer zeldzame gevallen treden symptomen op zonder dat de infectieverwekker in de hersenen aanwezig is, omdat het immuunsysteem abnormaal reageert op een infectie. Hierdoor ontstaat dan een auto-immuunziekte waarbij het lichaam zijn eigen weefsels vernietigt. Dat is altijd een eenmalige episode die op elke leeftijd kan optreden ('postinfectieuze acute demyeliniserende encefalomyelitis'). 

De koorts waarmee een infectieziekte gepaard gaat, kan een verheviging van bestaande klachten veroorzaken bij iemand met MS. Per definitie is dit geen opflakkering, maar een verergering van een zenuwgeleidingsblokkade in de gedemyeliniseerde plaques. Bij een MS-patiënt met een virale infectie, vooral dan van de bovenste luchtwegen, is het risico op een opflakkering 3 tot 5 keer groter tijdens de 6 tot 8 weken rond de infectieuze episode. Deze vaststelling wordt toegeschreven aan het feit dat het hele immuunsysteem wordt gereactiveerd door het infectieuze agens, en in het bijzonder de auto-immuunfractie ervan.

De meeste vaccins vormen geen risico voor MS-patiënten. Ze kunnen iets minder effectief zijn bij patiënten die bepaalde immunomodulerende behandelingen nemen (Gilenya, Ocrevus, Kesimpta, Lemtrada...). De enige uitzonderingen zijn vaccins op basis van verzwakte levende virussen, in het bijzonder tegen gele koorts: die kunnen uitbraken van de ziekte veroorzaken en mogen niet worden toegediend tijdens de bovengenoemde behandelingen.

Organische oplosmiddelen zijn vloeibare producten die worden gebruikt om vaste materialen op te lossen. Ze zijn aanwezig in verf, vernis, stomerijproducten, kleefstoffen en cosmetica. Ze kunnen worden ingeademd of geabsorbeerd door contact met de huid. Chronische blootstelling aan deze producten kan het risico op het ontwikkelen van MS met een factor 1,5 verhogen. Een recente studie toonde echter aan dat het risico veel groter was bij simultane blootstelling aan deze organische oplosmiddelen, roken, aanwezigheid van het vatbaarheidsgen HLA -DRB1*15 en ontbreken van het resistentiegen HLA-A*02. Deze 'cocktail' verhoogde het risico op het ontwikkelen van MS met een factor 30 in een Zweeds onderzoek. Een recente meta-analyse bevestigde deze lichte associatie (risico verhoogd met een factor 1,44), verergerd door roken en dezelfde genetische markers.

De rol van stress en trauma is over het algemeen niet aangetoond. Het is immers moeilijk om de invloed ervan in te schatten, aangezien iedereen wel eens te maken krijgt met stress. Een fysiek trauma kan alleen de oorzaak zijn van een opflakkering als er een zeer nauw verband is in tijd en ruimte (bijvoorbeeld een trauma aan de wervelkolom en een medullaire opflakkering op dezelfde plaats binnen een paar dagen).

Overgewicht is een bijkomende risicofactor voor het ontwikkelen van MS bij adolescenten. Deze personen hebben vaak minder lichaamsbeweging buitenshuis, een lager vitamine D-niveau en roken mogelijk ook nog ... allemaal risicofactoren eigen aan hun levensstijl. De rol van de microbiota (alle microben die de darmen koloniseren) bij overgewicht is bewezen, en de studie van de microbiota bij MS is onderwerp van intensief onderzoek.

De darmmicrobiota, vroeger bekend als de darmflora, is de groep micro-organismen die aanwezig zijn in het menselijke spijsverteringskanaal. Iedereen heeft zijn eigen microbiota (vrij stabiel bij gezonde mensen), met een kern die alle mensen gemeen hebben en meerdere geassocieerde variëteiten. Deze micro-organismen zijn onderverdeeld in 3 hoofdcategorieën: archaea, bacteriën en microscopische schimmels. Bacteriën maken 95% van de microbiota uit; er zijn honderden, zo niet duizenden soorten, maar ongeveer honderd lijken gemeenschappelijk te zijn voor alle mensen. Ze zijn onderverdeeld in 5 categorieën: Firmicutes (meer dan 200 stammen waaronder Clostridium en Lactobacillus), Bacteroidetes, Actinobacteria (inclusief stammen van Bifidobacterium), Proteobacteria (waaronder de bekende Escherichia coli) en Verrucomicrobia (waaronder de stam Akkermansia muciniphila).

De maag en de slokdarm zijn relatief steriel vanwege hun zure pH. Het duodenum, het jejunum, het ileum en vooral het laatste deel van het colon bevatten steeds meer bacteriën: 1 g feces bevat 10 tot 100 miljard levende of dode bacteriën. Het totale gewicht van de bacteriën in de darmflora wordt geschat op 1 kg (!) en het totale aantal darmbacteriën op 40.000 miljard, wat ongeveer evenveel is als het aantal cellen in het menselijk lichaam! Nog niet al deze bacteriën zijn gekend en ze zijn erg moeilijk te kweken in het laboratorium. Ze worden voornamelijk opgespoord door genetische analyse van al het DNA of RNA dat aanwezig is in de ontlasting (het microbioom). Er zijn nog andere menselijke microbiota, maar die zijn veel minder 'rijk': de huidmicrobiota (alle micro-organismen die op onze huid leven), de microbiota van de bovenste luchtwegen (mond-, neus-, sinus- en keelholte), de urinaire microbiota (urinewegen en blaas), enz.

De rol van de darmmicrobiota is onvervangbaar. Ze maakt de vertering mogelijk van voedingsvezels en complexe suikers (polysachariden) die menselijke cellen niet kunnen verteren omdat ze de benodigde enzymen missen. De microbiota produceert ook essentiële aminozuren, vitaminen en vetzuren met een korte keten en beïnvloedt de vetopslag.

Als er een verandering optreedt in de samenstelling van de bacteriepopulaties in de darm, staat dit bekend als dysbiose. Een veranderde microbiota kan in verband worden gebracht met ziekten zoals type II diabetes of obesitas. Dit kan ook een rol spelen bij chronische inflammatoire darmziekten, de ontwikkeling van allergieën of darmkanker.

De darmmicrobiota staat in constante wisselwerking met het immuunsysteem, aangezien er zich ongeveer 100 miljard lymfocyten in de darmwand van het hele spijsverteringskanaal bevinden (dat is ongeveer een kwart van ons immuunsysteem!). Het spijsverteringskanaal bevat ontzettend veel 'vreemde lichamen' voor de mens, waaronder voedsel, de afbraakproducten ervan en de microbiota zelf. Immuunmonitoring van het darmkanaal is daarom van het grootste belang. We weten bijvoorbeeld dat bepaalde filamenteuze bacteriën T17-lymfocyten activeren, die pro-inflammatoir zijn en mogelijk een rol spelen bij auto-immuunreacties, terwijl stammen van Bacteroides fragilis en Clostridium de differentiatie uitlokken van regulatoire T-lymfocyten, die anti-inflammatoir zijn.

Bij MS zijn al veel onderzoeken naar de microbiota uitgevoerd, met soms uiteenlopende resultaten. Over het algemeen is er echter consensus dat microbiële soorten die behoren tot de klassen Firmicutes en Bacteroides, zijn afgenomen, terwijl die van Akkermansia en Streptococcus zijn toegenomen. Er is ook een vermindering in de microbiota die korte-ketenvetzuren produceert bij MS, dus een relatief gebrek hieraan zou een rol kunnen spelen bij het uitlokken van de ziekte. Maar we bevinden ons nog in de verkennende studiefase. Om maar één voorbeeld te noemen, verwijzen we naar een studie van het MS centrum te Melsbroek die in 2023 werd gepubliceerd: van de 95 patiënten die gemiddeld 4,4 jaar werden gevolgd, waren er 39 verslechterd van wie 43,6% bij aanvang van het onderzoek een positief resultaat had voor Bacteroides 2; 56 waren stabiel gebleven van wie slechts 16%  drager was van deze bacterie. De aanwezigheid van Bacteroides 2 is bijgevolg statistisch gekoppeld aan een slechtere prognose .

Het is dus via het immuunsysteem dat de darmmicrobiota een rol kan spelen bij het mee uitlokken of verergeren van MS (net als roken...). Men hoopt een of meer darmbacteriën te ontdekken die bijzonder schadelijk zijn bij MS-patiënten om ze op te sporen voor prognostische doeleinden op individueel niveau, en om ze uit de microbiota te verwijderen met dieet- of medicamenteuze middelen. Voorlopig moeten MS-patiënten zich houden aan algemene voedingsadviezen en een uitgebalanceerd dieet, en indien nodig hun behandeling met immunomodulatoren voortzetten.