Multiple sclerose treft meer vrouwen dan mannen. Dit verschil in gender wijst op een hormonaal effect in de ontwikkeling van de ziekte. Omdat de aandoening hoofdzakelijk opduikt bij jongvolwassenen, moet voor elke MS-patiënt vroeg of laat worden nagedacht over gezinsplanning.
Met de nieuwe ziekteveranderende behandelingen is orale contraceptie (OC) een nog belangrijker aandachtspunt voor de vrouwelijke MS-patiënt
Behandelingen zoals fingolimod en teriflunomide mogen alleen worden voorgeschreven als de vrouwelijke MS-patiënt de nodige contraceptieve maatregelen treft – waarbij orale contraceptie een mogelijkheid is – aangezien deze behandelingen schadelijk kunnen zijn voor de ontwikkeling van de foetus. Bij ernstige diarree veroorzaakt door dimethylfumaraat of teriflunomide (een weinig voorkomende bijwerking) kan orale contraceptie tijdelijk minder doeltreffend zijn als gevolg van de verminderde opname in de darmen.
Het effect van oestrogenen
Uit een recent verschenen studie blijkt dat het gebruik van hoog gedoseerde OC in combinatie met IFN-beta 1a de hersenontsteking in termen van het aantal door MRI aangetoonde hersenletsels verminderde, vergeleken met een behandeling met alleen IFN-beta 1a. Deze studie bevestigt de reeds gekende anti-inflammatoire effecten van hoge dosissen oestrogeen in experimentele modellen. Aan de andere kant bestaan er gekende vasculaire risico’s bij hoog gedoseerde OC (bijvoorbeeld diepe veneuze trombose). De klinische effecten op het ziekteverloop werden evenwel niet blind onderzocht, zodat voor dit aspect geen vaststaande conclusies kunnen worden getrokken. De onderliggende mechanismen van een eventueel synergetisch effect van de 2 behandelingen blijven speculatief. Er is dus verder onderzoek nodig om na te gaan of dit effect klinisch betekenisvol is en meer dan 2 jaar aanhoudt, terwijl tevens de mogelijke immunologische effecten nader moeten worden bestudeerd.
Uit studies is gebleken dat het gebruik van OC bij patiënten met recurrente-remittente MS blijkbaar gepaard gaat met een milder ziekteverloop. Bij patiënten met progressieve MS werd evenwel het tegengestelde effect waargenomen. Deze klaarblijkelijke contradictie onderstreept het verschil in ziektemechanisme dat een rol speelt bij deze subtypes van MS.
Er werden vier grote epidemiologische prospectieve studies uitgevoerd rond het risico van OC-gebruik en de ontwikkeling van MS. Drie studies waren Brits, 1 Amerikaans: dit is een belangrijk gegeven, want de omgevingsfactoren kunnen verschillen en kunnen ook een rol spelen. Uit deze studies blijkt dat OC geen groot effect hebben op het risico om MS te ontwikkelen. Misschien duikt de ziekte later op, maar het is lastig de gegevens te vergelijken omdat de studies verschillend werden opgevat.
De pseudo-opflakkerigen
Een ander belangrijk element van MS bij vrouwen zijn de zogenaamde pseudo-opflakkeringen. Deze symptomen van MS houden verband met bestaande laesies in het centrale zenuwstelsel en kunnen meer uitgesproken zijn als gevolg van warmte, vermoeidheid, stress, enz. Pseudo-opflakkeringen kunnen zich voordoen vlak voor de menstruatie of in de pilvrije week van MS-patiënten die orale contraceptiva nemen. Mogelijke mechanismen zijn temperatuur- of ontstekingsveranderingen onder invloed van hormonale veranderingen. Studies hebben door MRI-metingen tijdens de menstruatiecyclus het verband aangetoond tussen de geslachtshormonen en hersenontsteking.
Wat is er geweten over de vruchtbaarheid van MS-patiënten?
Geassisteerde voortplantingstechnieken (GVT), bijvoorbeeld in-vitrofertilisatie (IVF), wonnen de voorbije jaren aan belang. Wat met de vruchtbaarheid van MS-patiënten? Vrouwen met MS blijken niet meer vruchtbaarheidsproblemen te kennen dan gezonde vrouwen. Verscheidene factoren kunnen evenwel aan de basis liggen van een verminderde fertiliteit bij MS-patiënten: hormonale veranderingen, een concommiterende auto-immune schildklierziekte, afgenomen libido of een vroegere behandeling met cyclofosfamide (dat vandaag niet vaak meer wordt gebruikt). Anderzijds hebben in de westerse wereld ongeveer 10-20% van de koppels vruchtbaarheidsproblemen, zodat onvruchtbaarheid toevallig kan samenvallen met MS. Verscheidene casestudy’s en retrospectieve en prospectieve studies laten een verhoogd risico op heropflakkering zien na een mislukte GVT. De mechanismen aan de basis daarvan zijn nog niet geheel duidelijk, maar hebben vermoedelijk te maken met veranderingen in de hormonenspiegel, het stopzetten van de ziekteveranderende behandeling en de stress waamee vruchtbaarheidsproblemen gepaard gaan. Het risico op opflakkering lijkt te verschillen afhankelijk van de toegepaste behandeling: GnRH-agonisten blijken voor MS-patiënten schadelijker te zijn dan GnRH-antagonisten. Het hogere risico op opflakkering kan verband houden met de immunologische effecten van GnRH-agonisten en oestrogenen: toename van de pro-inflammatoire cytokinen en anti-MOG-antilichamen, meer migratie van immuuncellen doorheen de bloed-hersenbarrière. De definitieve keuze van het behandelingstype berust evenwel bij de GVT-specialist, en er moet daarbij ook rekening worden gehouden met andere factoren die in dit artikel niet aan bod kunnen komen.
Tot besluit, vrouwelijke MS-patiënten krijgen te maken met heel wat specifieke problemen. Het is belangrijk dit te erkennen en deze punten grondig te bespreken als er vragen over rijzen tijdens de follow-up van een vrouwelijke MS-patiënt.
Dr Barbara Willekens, UZA, Edegem