MS-behandelingen in de voorbije 30 jaar

Inleiding 

De voorbije 30 jaar zijn de behandelmogelijkheden bij MS sterk geëvolueerd. Voor 1993 konden we enkel corticoïden en chemotherapie geven in de hoop hiermee het ziekteverloop te beïnvloeden. Anno 2025 zijn er 16 verschillende geneesmiddelen in België geregistreerd voor de behandeling van relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Ze zijn beschikbaar in diverse vormen zoals tabletten, injecties en infusies. Twee ervan kunnen ingezet worden bij progressieve vormen van MS bij aanwijzingen van ontstekingsactiviteit (ocrelizumab bij primair progressieve MS, siponimod bij secundair progressieve MS). 

‍

Virushypothese leidde tot interferon 

Meerdere decennia geleden werd reeds vermoed dat virussen betrokken waren bij het ontstaan van MS. Antivirale effecten van het humane eiwit, interferon, vormden de basis voor onderzoek in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw. De bemoedigende resultaten van een grootschalig, gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek naar interferon-bèta-1b bij RRMS in 1993 vormden een mijlpaal in de behandeling van MS. In juli 1993 werd interferon-bèta-1b als eerste geneesmiddel voor RRMS erkend (FDA). Nieuwe studies met interferon-bèta-1b en interferon-bèta-1a bevestigden de afname van het aantal en de ernst van de opflakkeringen bij RRMS en de effecten op de zichtbare pathologie (beeldvorming).  

‍

Het proefdiermodel voor MS

Experimenten bij proefdieren, overwegend muizen, hebben bijgedragen aan een beter begrip van de ziekteprocessen en het testen van nieuwe geneesmiddelen voor MS. Een uitgelokte ontsteking van het centrale zenuwstelsel, auto-immune encefalomyelitis genaamd, staat model voor MS. Zo bleek glatirameeracetaat, een mengeling van synthetische eiwitten, lijkend op myeline, het immuunsysteem bij proefdieren te kunnen misleiden. Op basis van de bemoedigende resultaten bij personen met RRMS werd deze behandeling door de FDA goedgekeurd in oktober 1995. Enkele jaren later volgde Europa.   

Geneesmiddelen voor immuungemedieerde ziekten 

Na bemoedigende resultaten bij de ziekte van Crohn, een ontstekingsziekte van de darm, volgden grootschalige studies met natalizumab bij RRMS. Het vermoeden dat monoklonale antilichamen, gericht tegen eiwitten aan het oppervlak van ontstekingscellen, de passage doorheen de bloed-hersenbarrière konden afremmen, werd bevestigd. Sinds december 2007 is deze zeer effectieve (tweedelijns)behandeling voor RRMS via infuus beschikbaar in België. Fingolimod, de eerste pil voor RRMS, volgde in februari 2012 als tweedelijnsbehandeling. Het vasthouden van lymfocyten in de lymfoïde organen resulteerde in een duidelijke afname van de ontstekingen. Eerder onderzoek hiermee was gericht op het voorkomen van rejectie na niertransplantatie. Deze groep van geneesmiddelen werd intussen aangevuld met ozanimod en ponesimod (eerstelijnsbehandelingen voor RRMS) en siponimod (secundair progressieve MS). 

Uitbreiding van behandelopties bij RRMS

In eerste lijn volgden teriflunomide (2013) en dimethylfumaraat (2014), afgeleiden van geneesmiddelen voor respectievelijk psoriasis en reuma met uiteenlopende immunomodulerende effecten.  

In tweede lijn kwamen er vervolgens drie verschillende, monoklonale antilichamen gericht tegen een oppervlakte-eiwit (CD20) op de B-lymfocyten (ocrelizumab, ofatumumab en ublituximab). Hun intraveneuze of onderhuidse toediening leidt tot een duidelijke onderdrukking van de ontstekingsprocessen bij RRMS. Onder ocrelizumab kon bij primair progressieve MS met ontstekingsactiviteit een zeker effect op de progressie aangetoond worden. Cladribine, een inductietherapie in tabletten, met de helft van de dosis in jaar 1 en de andere helft van de dosis in jaar 2, richt zich vooral op de snel delende cellen in het immuunsysteem bij RRMS. Alemtuzumab is een intraveneuze inductietherapie met monoklonale antilichamen gericht tegen de CD52 + immuuncellen in derde lijn. Deze geneesmiddelen werden bij MS onderzocht op basis van hun effect bij hematologische kankers. 

Wat deze geneesmiddelen doen en niet doen

De huidige MS-geneesmiddelen remmen met succes de overactieve immuunrespons af. Er zijn echter ook nadelen en risico’s verbonden aan het onderdrukken van het immuunsysteem. Het maken van de meest geschikte keuze voor een specifieke persoon is niet eenvoudig gezien de diverse werkingsmechanismen en het onvoorspelbare ziekteverloop. Ook de therapierespons kan momenteel niet voorspeld worden. Helaas slaagt geen enkel geneesmiddel er momenteel in om het langzame progressieve verloop - los van de ontstekingen - beduidend af te remmen. Een nieuwe klasse van geneesmiddelen, de BTK-inhibitoren, kan hier mogelijk soelaas bieden. Wordt vervolgd! 

‍

Marie B D’hooghe

Nationaal MS Centrum, Melsbroek 

Geneeskunde en Farmacie, VU Brussel